¿PLANTILLAS PARA EL DOLOR DE ESPALDA?

Desde hace unos días mantengo un intercambio de ideas con una colega fisioterapeuta y también osteópata sobre la importancia de las asimetrías o discrepancias en la longitud de las piernas, tanto cuando exploramos a un paciente para realizar terapia manual con él, como a la hora de recomendarle que acuda a un podólogo para que le confeccione unas plantillas.




Pierna corta anatómica y pierna corta funcional

Antes de profundizar en el tema, es necesario explicar dos conceptos en cuanto a la diferente longitud de piernas. En la literatura se distingue entre dos tipos de asimetrías o diferencias entre las piernas. Por un lado la pierna corta anatómica, donde la diferencia es en la longitud de los huesos de la pierna, femur o tibia, y por otro lado, la pierna corta funcional, donde los huesos son iguales, pero hay tensiones musculares por encima de la pelvis (cuadrado lumbar, psoas)  o por debajo (piramidal, glúteo medio) que provocan torsiones en la pelvis, la columna, las piernas, o en los huesos del pie que dan lugar a la asimetría.

¿Son fiables los métodos de valoración de la dismetría a nivel clínico?
Es el primer punto de conflicto entre ambos. Intentaré explicar a continuación por qué.

Métodos de valoración de la dismetría

Por Imagen

En cuanto a las pruebas de imagen, la telemetría mediante rayos X con el foco al nivel de las cabezas femorales es la mejor prueba en relación coste-efectividad, habiendo demostrado sensibilidad y fiabilidad aceptables entre examinadores a la hora de establecer asimetrías, sin embargo, dado que no tienen en consideración las torsiones producidas por la musculatura su valor diagnóstico funcional debe de ser tomado con reservas.
Por eso,  algunos autores recomiendan descartar y resolver primero los posibles problemas musculares supra e infra pélvicos y luego realizar la telemetría.
Además las radiografías tienen el conocido efecto de magnificación, que significa que en función de lo cerca o lejos que esté el sujeto del foco de rayos el tamaño de la imagen en la placa está más o menos distorsionado (como los objetos dentro del agua que se ven más grandes). Por lo tanto, no podemos tomar  las diferencias de longitud en las radiografias como reales, es necesario tener en cuenta este efecto. Para ello los médicos disponen de aplicaciones informáticas.

Existen otras pruebas de imagen más complejas como TAC, RM o US 3D que  han demostrado también bastante fiabilidad y sensibilidad, sin embargo ya que requieren un alto coste y, en el caso del TAC suponen radiar al paciente,  no se suelen utilizar más que en investigación.

En nuestro día a día, los fisios, osteópatas y médicos utilizamos otros test clínicos basados en medir y palpar la anatomía de los pacientes. Los describo brevemente a continuación:

Pruebas clínicas y tests ortopédicos  

Valoración indirecta
La prueba se lleva a cabo  valorando de pie la altura de las crestas ilìacas  y corrigiendo la pelvis caída (la correspondiente a la pierna corta) colocando bajo la planta del pie diferentes piezas de una anchura predeterminada (1-3 milímetros) hasta realinear visualmente la pelvis (antes se hacía poniendo un libro al que se le quitaban o ponían páginas, por eso también se la conoce como prueba del libro abierto). Dicha prueba ha demostrado ser bastante eficaz para discriminar los pacientes entre aquellos que tienen o no dismetría significativa.




Por otro lado el test ortopédico de Galeazzi nos permite valorar si hay una asimetría entre los fémures o tibias, en niños y adultos, tal y como muestra la imagen. Se suele utilizar en niños para descartar piernas cortas anatómicas congénitas, para evaluar posteriormente, incluso la necesidad de cirugía correctiva.




Valoración directa

Finalmente, se puede medir la longitud de ambas piernas directamente utilizando una cinta de medir, bien desde el ombligo, bien desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo externo o interno. Dichas mediciones han obtenido datos de fiabilidad aceptables  en diferencias de como máximo 5 milímetros, aumentando para diferencias mayores o si se miden dos veces. El principal incoveniente es que no tiene en cuenta las posibles asimetrías posturales que pueden estar presentes en el pie (exceso de prono-supinación), por lo que quizá no es tan adecuado funcionalmente.

El otro test que se utiliza con muchísima frecuencia es mediante la palpación y observación de la simetría de la pelvis. En teoría, si los huesos de la pelvis están asimétricos, con un iliaco rotado, o el sacro torsionado, esto puede inducir una asimetría funcional, y se puede sentir palpando. A pesar de su popularidad entre, fisios, médicos y osteópatas, algunos autores han demostrado pobre fiabilidad a la hora de localizar a la palpación la espina iliaca, especialmente en pacientes obesos, por lo que quizá no es la mejor forma de valorar (salvo que se tenga una capacidad palpatoria fuera de lo común).


Una alternativa a considerar es la propuesta en el vídeo del fisioterapeuta Brian Hoke, donde primero valora la asimetría tumbado y después sienta al paciente con las piernas extendidas. Si el problema es la posición relativa del iliaco, al flexionar la pelvis, los maleolos desajustados en supino deberían equilibrarse al flexionar la pelvis, permitiendo así diferenciar entre pierna corta anatómica y funcional (asociada a una disfunción de los ilíacos) directamente, y sin necesidad de la palpación.



Relación entre el dolor lumbar y la dismetría.

El segundo punto controvertido es, hasta que punto son importantes las asimetrías de las piernas y la pelvis en el dolor lumbar, dado que el enfoque osteopático y quiropráctico les da mucha importancia. Y hay opiniones muy contrapuestas.
 Si bien algunos estudios comparando a personas sanas con personas con dolor habían encontrado una cierta correlación entre la  dismetría de las piernas (Giles y Taylor, 1981; Friberg,1983, 1992), estudios prospectivos posteriores han probado que no existe relación significativa entre el dolor lumbar  ni las curvas de la columna y la discrepancia de la longitud de las piernas, mientras que ésta no sea mayor de 20 milímetros (Gurney, 2002, revisión; Knutson, 2005, revisión), mostrando además que el 90% de las personas tenemos una diferencia entre la longitud de nuestras piernas de 5'2 mm de media.

Algunos estudios (Gibson et al, 1983;. Edeen et al, 1995;. Parvizi et al, 2003)  han analizado qué ocurría con aquellas personas que, como consecuencia de cirugía (prótesis de cadera, etc) quedaban con  una dismetría en sus piernas, comprobando que años después no había más incidencia de dolor de espalda entre los sujetos analizados.

El análisis crítico de algunos estudios (Giles y Taylor, 1981; Gofton, 1985; Helliwell,
1985; Friberg, 1983, 1992, Brady et al, 2003,revisión) que respaldaban la utilidad de las plantillas para prevenir el dolor de espalda, muestra importantes defectos en su diseño como la falta de grupos de control y plantillas fingidas para medir el tamaño del efecto placebo.

Un estudio reciente utilizando la novedosa y precisa técnica de la rasterestereografía concluye que para que se aprecien cambios en la postura de la columna en personas sanas se necesitan diferencias de piernas mayores de 20 milímetros

Por tanto, teniendo en cuenta las conclusiones de los estudios anteriormente citados, parece poco probable que alteraciones de menos de 2 cm puedan provocar dolor lumbar a largo plazo.

Influencia del deporte y la edad
Dos factores importantes que hay que tener en cuenta a la hora de decidir si se recomiendan plantillas. En aquellos deportes en los que hay que correr, dado que en estos casos la carga sobre cada pierna es mayor comparada con caminar.  Por ello, los deportistas pudieran ser más sensibles a diferencias de la longitud de piernas menores.

En cuanto a la edad, es vital valorar la proyección en el tiempo que tendrá una dismetría que se detecta en un niño. En esos casos es fundamental derivar al pediatra para que se solicite una telemetría y poder establecer un pronóstico adecuado, pudiendo valorase la necesidad de una plantilla o incluso la intervención quirúrgica para reequilibrar en casos de dismetrías importantes.

Un caso particularmente relevante son los niños a los que se diagnostica de escoliosis. En estos casos es importante un correcto diagnóstico del tipo de curva escoliótica ya que el alza sólo está indicado en escoliosis con curva primaria  lumbar o toracolumbar, ya que en las curvas torácicas, el colocar un alza provoca un mayor desplazamiento del tronco y puede llevar aun aumento del ángulo de Cobb.

Conclusiones

Dado que la relación entre patologías y dismetría parecen darse en diferencias moderadamente grandes (1-2 cm), las pruebas funcionales y de medición pueden ser suficientes para la evaluación del paciente. Únicamente en aquellos casos de adultos con dolor con diferencias entre las piernas próximas a los 2 cm debería valorarse el remitir a un podólogo, aunque hay que tener en cuenta que el nivel de actividad parece influir en estos valores, siendo los deportistas y personas mayores más sensibles a cambios menores, debiendo considerarse la utilización de ortesis-plantillas en esos casos con diferencias algo menores, siempre que se hayan resulto previamente las anomalías musculares (contractura del cuadrado lumbar por ejemplo) que pudieran inducir a magnificar la diferencia de piernas.

En los niños, se recomienda remitir al pediatra en el caso de que se observe una dismetría mayor de 5 mm, si se asocia a escoliosis, con el fin de clasificar el tipo de curvas para la prescripción de un alza completa en las escoliosis con curvas lumbares o toracolumbares (las curvas torácicas tienen a colapsarse y aumentar el desplazamiento lateral del tronco y el ángulo de Cobb si se prescriben alzas)