Control Motor: Fisioterapia basada en evidencia para la estabilidad

Desde hace más de 15 años Mark Comerford y  Sarah Mottram han dirigido sus investigaciones a poder valorar de una forma correcta y fiable las posibles disfunciones y anomalías de los movimientos de la columna vertebral y las extremidades. El fruto de su trabajo se ha visto plasmado en el movimiento "Kinetic Control" y en el libro "Kinetic Control: The Management of Uncontrolled movement" recientemente editado.

Esta escuela de pensamiento dentro de la fisioterapia sigue la estela de la ilustre fisioterapeuta norteamericana Shirley Sahrmann, la primera en clasificar las disfunciones-anomalías en los movimientos y relacionarlas con las diferentes patologías de los pacientes.

Así la fisioterapia basada en control motor (la traducción al castellano de Kinetic Control) pasa de centrarse en el análisis del estado de las articulaciones (como hacen la mayoría de las escuelas de terapia manual, la osteopatía, etc...) para centrarse en cómo se realizan los movimientos y, sobretodo en cómo funcionan los músculos.

Para ello utiliza la mejor evidencia científica disponible actualmente (electromiografía, ecografía, resonancia magnética funcional) para clasificar los músculos en tres categorías según su FUNCIÓN:

MÚSCULOS ESTABILIZADORES LOCALES

-Están en las capas más profundas

-Son monoarticulares 

-Mínimo cambio de longitud cuando trabajan

-Evitan la translación entre las vértebras o las articulaciones

- No son muy fuertes, mantienen la rigidez y el control del movimiento de la columna en todas las direcciones

-Sin músculos antagonistas

-Se anticipan activándose antes de los movimientos de las articulaciones

-Tónicos, se contraen a baja intesidad

- Ejemplo característico: el músculo multífido espinal intervertebral, el transverso abdominal o las fibras oblicuas del vasto medial del cuádriceps

MUSCULOS ESTABILIZADORES GLOBALES

-Más superficiales

-Puedes ser monoarticulares o poliarticulares

-Fuertes, su contracción sí produce movimiento

-Su función principal es el control excéntrico, frenando los movimientos mientras se estiran

-Trabajan en una dirección solamente y tienen, por tanto, músculos antagonistas en la dirección contraria

- Pueden trabajar de forma tónica o fásica (se contraen a baja intensidad como tónicos, pero se pueden volver fásicos y trabajar a alta intesidad)
-Ejemplo: los oblicuos abdominales o los isquiotibiales de las piernas

MÚSCULOS MOVILIZADORES
-Son los más grandes y superficiales
-Siempre poliarticulares, unen varias articulaciones
-Fuertes, destinados a la contracción explosiva, a mover grandes cargas con las extremidades
-Unidireccionales y con músculos antagonistas
-Son fásicos, trabajan contra grandes resistencias, a alta intensidad de contracción.
-Ejemplo: Pectoral mayor o el Recto femoral

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU FISIOLOGÍA Y UMBRAL DE CONTRACCIÓN

los análisis electromiográficos dividen a los músculos en dos grupos
-TÓNICOS, fibras rojas, de bajo umbral de contracción y se fatigan muy lentamente. Esto significa que se contraen con esfuerzos de baja intensidad (menores de un 25% de la máxima contracción voluntaria), o incluso anticipándose a los movimientos de las extremidades.
-FÁSICOS, de fibras musculares blancas, de alto umbral de contracción y que se fatigan rápidamente. Se contraen con esfuerzos de más del 40% de la máxima contracción voluntaria posible.

EL PROBLEMA: PATRONES ANORMALES DE MOVIMIENTO

Cuando se tiene dolor, especialmente cuando el dolor es repetitivo o perdura en el tiempo como en la columna vertebral, se desarrollan patrones aberrantes de movimiento.
Normalmente todo empieza cuando, como consecuencia del dolor o la degeneración articular provocada por malas posturas sostenidas, los músculos estabilizadores locales se inhiben, dejan de trabajar, perdiéndose el control en los micromovimientos de translación entre las vértebras, lo cual irrita el disco intervertebral y las terminaciones nerviosas alrededor de las articulaciones entre ambos segmentos vertebrales.
Entonces el cuerpo, intentando mantener la estabilidad, pone a trabajar a máxima intensidad (de forma fásica y fatigable) los músculos estabilizadores globales (el cuadrado lumbar. los oblicuos abdominales, el trapecio y otros), que pese a todo son incapaces de controlar la translación intervertebral, ya que sus inserciones musculares, su geometría, no lo permite. Persiste la inestabilidad y, además, aparecen las contracturas musculares, puntos gatillo, etc. en estos músculos profundos.
Como el cuadro doloroso persiste ya que sigue la inestabilidad, puede ocurrir que incluso los músculos movilizadores superficiales intenten actuar como estabilizadores. Se contraen entonces en situaciones de bajo umbral, ante estímulos en los que no deberían trabajar. Esto cierra el círculo, ya que empiezan a trabajar antes que los estabilizadores globales, lo que acaba fomentando que estos últimos inhiban también con el paso del tiempo. Esto es lo que describe Sharmann como un problema de dominancia.
Terminamos entonces con más inestabilidad, tanto entre una vértebra con otra, como en la columna globalmente al mover las extremidades. Los músculos funcionan al revés, con los estabilizadores cada vez más inhibidos y atrofiados y los movilizadores cada vez más dominantes y contracturados, trasladando además tensiones hacia las extremidades, extendiendo el dolor.
En estas situaciones actividades triviales suponen un gran esfuerzo muscular, con una sensación de fatiga prácticamente permanente, y provocando más dolor por el progresivo aumento de la inestabilidad.

TERAPIA DE CONTROL MOTOR

VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN
Primero hay que ver en qué fase del problema se está y ponerle remedio. Para ello existen pruebas sencillas validadas por la evidencia científica que permiten identificar si el problema es el fallo de estabilidad local con hipertranslación, o bien un problema en un movimiento global con los estabilizadores globales, o  bien existe un problema de restricción articular, miofascial o neurodinámica.
Estos tests dirigidos a deportistas están protocolizados mediante una herramienta informática llamada "The performance Matrix" creada por Comerford y Mottram



EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR
La solución al típico problema que provoca y mantiene el dolor crónico en la columna, pasa por una fase inicial de estimulación de los estabilizadores locales de la columna, mediante contracciones de baja intensidad sin dolor. Cuando estos ejercicios ya no suponen un esfuerzo, se progresa añadiendo movimiento en las extremidades.
Después se trabaja con ejercicios dirigidos a los movimientos globales, controlados por los estabilizadores globales y ejercicios de estabilidad con más demanda (como los de McGill, por ejemplo).




Finalmente se busca la recuperación funcional con actividades más complejas, hasta conseguir  la vuelta a la actividad deportiva sin dolor.

TERAPIA EN EL INSTITUTO DE COLUMNA

Desde nuestro centro, aplicamos este enfoque inicialmente en aquellos pacientes con graves problemas de inestabilidad y dolor crónico. Valoramos las posibles restricciones miofasciales, articulares y neurodinámicas y las tratamos con terapia manual mientras, paralelamente enseñamos a los pacientes ejercicios para el estimulo de los estabilizadores profundos (el transverso abdominal, el suelo pélvico y los multífidos profundos).
Cuando empezamos con el protocolo de Potenciación Muscular Selectiva de los estabilizadores de la columna con los equipos Medx, siempre se trabaja el correcto reclutamiento neuromuscular en una primera fase en cargas bajas para ir progresando poco a poco, hasta el máximo fortalecimiento, hasta un nivel óptimo comparado con individuo similares en edad y peso scorporal

Entrenamiento terapéutico en lesiones del manguito rotador del hombro

Peinarse, ponerse una chaqueta, coger algo por encima de la cabeza o apagar el despertador son gestos cotidianos que pueden ser muy dolorosos cuando el hombro deja de funcionar correctamente.
El hombro es una articulación cuyo funcionamiento  debe ser como el de los engranajes de un reloj ya que requiere que 5 articulaciones se muevan en armonía y que los músculos encargados de desplazarlas trabajen equilibrados.

ANATOMÍA DEL HOMBRO
Mientras que la superficie articular de la cabeza del húmero es de unos 24 cm cuadrados aproximadamente, la cavidad en el omóplato donde tiene que meterse tiene sólo la sexta parte de superficie. Es por tanto una articulación muy inestable que necesita de la correcta tensión de los músculos y de un fibrocartílago llamado "labrum" para no desplazarse y comprimir la articulación durante los movimientos del brazo.

En concreto, los músculos más importantes para la estabilidad del hombro son los que forman el manguito rotador:
- Supraespinoso
- Infraespinoso
- Redondo menor

FUNCIÓN NORMAL DEL MANGUITO ROTADOR
Su función es, además de ayudar a girar el brazo hacia fuera (de ahí su nombre) y a separarlo del cuerpo, sobretodo mantener centrada la cabeza del húmero en la articulación al mover. Así contrarrestan la acción del músculo deltoides que, al contraerse, tira del húmero hacia arriba impactándolo contra el acromion del omóplato (la bola de hueso justo encima del hombro). También actúan como antagonistas de los músculos pectorales que tiran del hombro girándolo hacia dentro.

PINZAMIENTO DEL HOMBRO O IMPINGEMENT

Cuando existe un desequilibrio entre los pequeños músculos del manguito y los más superficiales y grandes la cabeza del húmero choca contra el acromion o se subluxa hacia adelante, deformando la cápsula y los ligamentos de la articulación y pellizcando el tendón del propio músculo supraespinoso. Como esa zona tiene muy mala irrigación sanguínea las microlesiones no cicatrizan correctamente provocando más debilidad del manguito, más desequilibrio y más pellizcamiento progresivamente. Con el tiempo el tendón está tan degenerado que se rompe en algún movimiento trivial, provocando más dolor al girar e incapacidad para levantar el brazo lateralmente

LA IMPORTANCIA DE LA POSTURA

La habitual tendencia a estar encorvado, con los hombros y la cabeza adelantados y los omóplatos altos y despegados (lo que se llama escápulas aladas) perpetúa el desequilibrio, acortando y endureciendo los músculos pectorales y de la zona cervical  (fibras superiores de trapecio y angular de la escápula) y fatigando y debilitando los músculos en la parte posterior de la espalda (trapecios medio e inferior, romboides, serratos...) y la cara anterior del cuello.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR TERAPEÚTICO
Para mejorar la estabilidad del hombro es muy importante fortalecer los músculos que tiran del húmero hacia abajo y atrás, descomprimiendo así el tendón del supraespinoso.

Por eso es fundamental fortalecer los músculos que bajan y juntan los omoplatos como en la máquina B/3, siempre partiendo de una postura erguida, corrigiendo la tendencia a encorvarse.

El entrenamiento del latísimo del dorso con nuestra máquina F/15 es muy importante. Hay que tener precaución que durante el movimiento de vuelta los hombros no suban, corrigiendo así la mala postura. Así mismo se debe evitar la tendencia cuando se trabaja intensamente a adelantar la cabeza al tirar de la máquina, recomendándose para ello tener la cabeza apoyada en posición neutra

En el caso de la máquina 14 o Pullover, que trabaja la rotación completa de los hombros, es muy importante evitar la hipercompresión en la articulación. Esto puede ocurrir, o bien al empezar el movimiento con los brazos demasiado arriba y atrás, lo que producirá dolor en la parte superior del hombro, o bien al llevar los hombros demasiado abajo y atrás cuando el húmero está muy desplazados hacia adelante, lo que se percibe como malestar o dolor en la parte delantera del hombro, lo que se suele confundir con una "tendinitis" del bíceps.

La máquina G/8 trabaja el deltoides en el clásico movimiento de apertura lateral o el pájaro. Esta dirección de movimiento es agresiva para el supraespinoso si se levanta el codo por encima del hombro. En este caso se aconseja empezar a trabajar con la máquina cuando el cuadro doloroso está sub-agudo a crónico y siempre, o bien con baja resistencia y predominio del trabajo excéntrico (volviendo tan lentamente como se pueda), o bien con empuje isométrico (sin movimiento) contra la máxima resistencia de la máquina en una o varias posiciones por debajo rango donde empieza.

Las máquinas que trabajan pectorales como la D/7 y la 5 deben entrenarse desde la corrección postural de los hombros (abajo y atrás)  y la cabeza (en ligera retracción, apoyada), siempre con predominio del trabajo excéntrico (el movimiento de vuelta desde la máxima contracción) para estirar así los pectorales mayor y menor.

El fortalecimiento de alta intensidad mediante entrenamiento con resistencia progresiva de estos músculos recentrará y estabilizará la cabeza humeral en la articulación reduciendo los síntomas dolorosos y recuperando la movilidad en la mayoría de personas con dolor de hombro, siempre que sigamos las directrices de entrenar en un recorrido articular que no provoque dolor.
Se recomienda complementar el tratamiento activo con ejercicios de estiramiento de los pectorales y, puede ser necesario en las fases más agudas empezar con algunas sesiones de terapia manual para facilitar la descompresión de las estructuras dañadas. No obstante debemos recordar que la mayoría de medidas pasivas han demostrado poca o ninguna eficacia en el tratamiento de este problema.

Si no se experimentan mejoras conviene valorar con pruebas de imagen para identificar posibles roturas completas del manguito rotador o la presencia de una malformación del acromion que lo hace más afilado y puntiagudo (tipo III). En estos casos la cirugía debe ser una opción a valorar.