¿Nuevo paradigma en el tratamiento del dolor crónico?

Acaba de celebrarse en Valencia el 2º congreso internacional organizado por la  Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Ha sido todo un éxito, el segundo congreso con más presencia de los organizados hasta ahora en España y el que más repercusión ha tenido en las redes sociales.

Lo más leído en twitter y demás al respecto, se puede resumir en que, el enfoque del tratamiento en los pacientes con dolor crónico debe cambiar. Hay un nuevo paradigma.

Hasta ahora los fisioterapuetas y demás clínicos se centraban en tratar el tejido que consideraban fuente del dolor, sin embargo cada vez más evidencias científicas demuestran que en muchos de esos pacientes existe una sensibilización central. Esto implica cambios en las neuronas del sistema nervioso central (médula y cerebro) que interpretan como dolor algo que antes se percibía como un estímulo normal.

El tratamiento para estos problemas que persisten aunque el tejido originalmente lesionado ya esté curado tiene más que ver con la terapia psicológica conductista que con manipulaciones, ultrasonidos, etc. Es decir, se basa en exponer al paciente de forma controlada a las situaciones  que provocan el dolor para ir poco a poco habituando al cerebro para que el dolor se reduzca paulatinamente.

La otra parte fundamental del tratamiento consiste en la pedagogía del dolor. Se ha demostrado que informar adecuadamente al paciente sobre el porqué de la sensibilización central y el dolor crónico, ayuda a reducir también los síntomas. Para ello existen muy buenos textos como el recientemente publicado en castellano Explicando el dolor, de Butler y Moseley.

Esto que nos suena tan novedoso en España ya se emplea desde hace algún tiempo en otros países. De hecho el programa europeo CostB13 para la coherencia en el tratamiento para la lumbalgia (publicado en 2005) ya lo menciona como tratamiento efectivo para el dolor crónico.

A medida que se producen nuevos descubrimientos en neurociencia este enfoque de tratamiento cobra más y más fuerza. Así se da cada vez más importancia a los factores psicosociales como la depresión, el estrés, la pasividad o las conductas de evitación de movimientos (lo que se conoce como banderas amarillas) en lo referente al pronóstico de la posible cronificación de la lesión en los pacientes.

Sin embargo algunos prestigiosos investigadores tienen una opinión diferente que cabe tener en cuenta.

Desde su punto de vista, al dejar de lado la respuesta del tejido y obtar por el cerebro, podemos pasar por alto a muchos pacientes que mejorarían con un enfoque de tratamiento mecánico correcto. Así, Stuart McGill, en su libro Low Back Disorders (2007, Human kinetics) explica con un caso práctico cómo al eliminar los factores mecánicos irritantes y realizar un programa de ejercicios de estabilización adecuados, la paciente mejoró, a pesar de tener un montón de banderas amarillas en su contra.

Otros autores como R. McKenzie y S.May, en sus libros citan numerosos estudios que han demostrado una disminución significativa de los síntomas en pacientes con dolor crónico lumbar, tras seguir el tratamiento adecuado mediante movimientos en una determinada dirección tras una evaluación mecánica correcta.

Ron Donelson en  Rapidly Reversible Back Pain, argumenta al respecto que sería necesario agotar las vías de tratamiento mecánico antes de pensar en alternativas, ya que según algunos estudios citados, hasta un 50%(!)de los pacientes con dolor lumbar crónico responden con centralización y mejoría sintomática al tratamiento con un fisioterapeuta formado adecuadamente en el método McKenzie.

En el instituto de columna compartimos este último enfoque. Muchos de nuestros pacientes con dolor crónico responden positivamente a la evaluación y terapia mecánicas (tanto McKenzie como Potenciación Muscular Selectiva), pero siempre es necesario complementarlo con una buena cantidad de información-pedagogía sobre su dolor y la necesidad de volver paulatinamente a sus actividades funcionales, dejando atrás actitudes basadas en el miedo y la evitación.