MALAS POSTURAS CERVICALES Y NUEVAS TECNOLOGÍAS

Recientemente se ha publicado un estudio realizado por Kenneth Hansraj, jefe de cirugía y rehabilitación de columna del Hospital de Nueva York,  que demuestra que mantener la cabeza con el cuello completamente flexionado (como cuando miramos o escribimos con el movil) equivale a una presión de 12-27 kg en las cervicales bajas (C4-C7)

Si tenemos en cuenta que un adulto pasa entre 2-4 horas al día en esa posición mientras maneja el movil, tablet, etc, acumulamos un total de 700-1400 horas al año con esa carga extra en el cuello. Algunos estudios muestran que los adolescentes pueden llegar hasta las 5000 horas/año en estas malas posturas.

FLEXIÓN CERVICAL Y DEGENERACIÓN DISCAL

Diversos expertos como Nolan, Adams,  Stuart McGill  han demostrado que los discos entre las vértebras se degeneran especialmente como consecuencia de las posturas de flexión mantenida y repetida. En una primera fase se forman grietas desde el interior hacia la parte externa entre los tabiques del anillo que envuelve y contiene el núcleo acuoso de cada disco. Entonces parte del material que rellena el núcleo se filtra entre las grietas y el disco pierde altura y capacidad de amortiguación. El disco aparece deshidratado en una resonancia.

Conforme se acumulan horas en posturas de flexión, las grietas se agrandan hasta que comienza a deformarse  la parte más externa del anillo. En una resonancia a esa deformación se le denomina protrusión discal.

Finalmente, con el paso del tiempo, debido a la inestabilidad de la columna cervical, las grietas crecen y se multiplican hasta producir una gran deformación que puede comprimir los nervios en alrededor de la vértebras o la médula espinal. Esto se denomina una  hernia discal.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Es importante mejorar la postura cervical asociada al uso de dispositivos moviles, tablets, etc, para prevenir la degeneración de la columna. Los ejercicios terapéuticos (método McKenzie, control motor)  para estimular los músculos estabilizadores cervicales profundos han demostrado buenos resultados en las fases de degeneración inicial.

Cuando la degeneración es avanzada y el dolor no responde a los ejercicios, en el Instituto de Columna tratamos mediante los equipos de alta tecnología de rehabilitación Medx.

Dichos equipos sólo están disponibles en 3 centros en España y permiten evaluar y fortalecer los músculos estabilizadores profundos hasta que se recupera la estabilidad en la zona cervical, desapareciendo así el dolor y otros síntomas asociados

Cómo mantener una buena postura sentado

 

OBJETIVO: MANTENER LA LORDOSIS LUMBAR

La lordosis es como se llama al hueco que queda en la parte baja de la espalda si mantenemos la espalda erguida. Es fundamental mantener una buena postura  ya que nuestra columna, especialmente la parte baja, la zona lumbar, no está diseñada para pasar mucho tiempo seguido en esa posición.

Cuando estamos sentados tendemos a encorvarnos sobre la silla borrando la lordosis lumbar, el hueco que nos queda en la parte baja de la espalda. Esta posición mantenida en el tiempo provoca tensión en los ligamentos y músculos paravertebrales, llegando a deformar los  discos  intervertebrales (un fenómeno denominado Creep y descrito por Nikolai Bogduk en 1994)

Estudios actuales realizados con resonancias magnéticas funcionales, es decir hechas posturas de la vida diaria como estar de pie, o sentado encorvado o erguido, concluyen que la postura encorvado es la más negativa, provocando más deformación discal.

 Por eso debemos aprender a mantener la espalda erguida, con una buena lordosis mantenida cuando estamos sentados. 

Para ello les propongo el ejercicio siguiente:

 Sentado con los pies apoyados en el suelo, relaje la espalda borrando la curva lumbar (el hueco que quedaría entre la parte baja de la espalda y el respaldo de la silla)

A continuación estírese, irguiéndose al máximo,  acentuando la lordosis lumbar, elevando el pecho sin levantar los hombros y estirando la nuca. Mantenga esta posición durante uno o dos segundos y repita el ejercicio 10 veces.

 Para facilitar el aprendizaje y fijar una mejor postura nuestro sistema corporal, cuando haya terminado la última repetición vuelva a la posición de lordosis máxima. Notará tensión en su espalda como consecuencia del esfuerzo muscular. Deshaga el movimiento hasta que no sienta tensión lumbar, un 10-20 % aproximadamente. Ahora está en una buena postura. Mantenga la posición unos segundos y vuelva lo que estaba haciendo. Repita todo el ejercicio cada 2-3 horas sentado.


Si la posición sentado provoca dolor, se puede utilizar un cojín ortopédico para que nos ayude a mantener la postura corregida todo el tiempo y así mitigar los síntomas, especialmente el dolor que baja por las piernas. Se pueden adquirir en centros de tratamiento con el Método McKenzie o en algunas ortopedias, internet, etc...

El vídeo muestra cómo utilizarlo correctamente

Normalmente, si el problema que agrava el dolor es la posición encorvada cuando se está sentado, el cojín debería producir un alivio muy rápido de los síntomas. No obstante, lo recomendable es acudir a un terapeuta certificado del método MDT McKenzie para que realice una correcta valoración.

Clase sobre el concepto Maitland y el método Mckenzie

Ayer tuve el placer de dar una clase para el grado de fisioterapia hablando de dos conceptos de tratamiento que llevamos aplicando en nuestro centro desde hace algunos años, el Método MDT Mckenzie y el Concepto Maitland de terapia manual.

Esto me permitió enfatizar la importancia de aplicar tratamientos con evidencia científica que los sustente (es uno de los objetivos de nuestra clínica), así como la importancia que tienen en los paises de habla inglesa (mientras que aquí son casi desconocidos).

Aproveché también la ocasión para seguir la estela de uno de los últimos y, en mi opinión, más importantes acontecimientos dentro del mundo de la fisioterapia en nuestro país, el evento FSR (Fisioterapia Sin Red) y todo lo que está conllevando en estas 2 últimas semanas.

Mckenzie y maitland UMH from Instituto de Columna

CEFALEA CERVICOGÉNICA

El dolor de cabeza es el más frecuente entre las personas. Puede presentarse como síntoma principal (primario), o bien asociado a otras enfermedades sistémicas (secundario). Tradicionalmente se ha dividido en diferentes tipos de dolor de cabeza en en función de la frecuencia, localización e intesidad de los síntomas.

DOLOR DE CABEZA PRIMARIO
- Migraña (con y sin aura)
- Cefalea en racimo
- Cefalea hemicraneal paroxística
- Cefalea Tensional

ORIGEN
Las causas vasculares asociadas a la migraña parecen tener cada vez menos evidencia que las respalde, ganando en importancia las causas genéticas y, sobretodo la sensibilización del sistema nervioso central.

Así el dolor en la cefalea tensional es constante y de una intesidad moderada, con el dolor localizado en uno o ambos lados de la cabeza, de larga duración (hasta unos días). Los síntomas que pueden estar asociados (mareo, nausea, fotofobia) son de baja intensidad.

Por el contrario en los otros tipos, el dolor es pulsátil, (se sienten como los latidos del corazón en la cabeza), con una intesidad que puede llegar a ser muy alta y que pueden ser muy breves (paroxística), o aparecer por oleadas (en racimo) y con los síntomas asociados muy intensos.

 Actualmente grandes expertos en anatomía y en el tratamiento del dolor de cabeza como Dean Watson apoyan la aceptación de un tipo más dentro de esta clasificación, la Cefalea Cervicogénica.

CAUSAS DE LA CEFALEA CERVICOGÉNICA
En este caso, sí se sabe a ciencia cierta qué origina el dolor de cabeza. La irritación de las terminaciones nerviosas alrededor de las articulaciones y los discos cervicales por causa mecánica, es decir movimientos o posturas estresantes han demostrado provocar el dolor.





La postura de la cabeza protruída, tan común cuando estamos sentados leyendo o trabajando con el ordenador, produce hipercompresión en las articulaciones entre las vértebras en los segmentos cervicales altos y excesiva tensión en flexión en las cervicales bajas deformando y protruyendo los discos contra las terminaciones nerviosas tras éstas.

En ambos casos, el dolor de cabeza suele comenzar con dolor y/o rigidez  en el cuello para ir subiendo por uno o los dos lados de la cabeza, pudiendo provocar síntomas de intesidad alta, como mareo.

DIFERENTES TRATAMIENTOS

El tratamiento farmacológico en estos casos suele aliviar poco o nada, siendo mucho más efectivo un tratamiento localizado en los segmentos cervicales responsables del dolor.

Retracción+Extensión tumbada

Cuando el dolor de cabeza se presenta junto con dolor en la zona del omóplato, el hombro, brazo o mano, lo más probable es que se deba a la presión discal cervical baja (entre C4 y T1). En este caso la combinación de movimientos activos en la terapia MDT McKenzie de retracción, retracción+extensión (el que más) y otras combinaciones con movimientos laterales o rotacionales si el dolor está en un sólo lado del cuerpo han demostrado eliminar el dolor.

También la terapia de Potencianción Muscular Selectiva (PMS)  de los músculos estabilizadores profundos mediante los equipos Medx obtiene resultados positivos en estos casos.

Equipo Medx de Extensión
Cervical

Cuando no hay dolor por debajo del cuello, lo más probable es que su origen esté en las tres primeras vértebras cervicales. En estos casos, movilizarlas mediante ejercicios activos como la retracción y, sobretodo,  retracción+flexión , o bien de forma pasiva como en los enfoques de terapia manual de Maitland, Watson, o las manipulaciones de alta velocidad de la osteopatía ha dado buenos resultados en diferentes estudios.

Movilización cervical
técnica Maitland

Algunos estudios sugieren que pacientes previamente diagnosticados de migraña podrían en realidad sufrir cefalea de origen cervical, pudiendo beneficiarse enormemente de estas técnicas de fisioterapia y prescindir de la potente farmacología de la que pueden depender.

Por otro lado, la pedagogía del dolor, enfocada a comprender los mecanismos de sensibilización del sistema nervioso, los errores de interpretación de los estímulos por parte del cerebro y la posibilidad de cambiarlos gracias a la plasticidad neuronal también están aportando grandes esperanzas a los pacientes con dolor de cabeza crónico. Dicho enfoque tiene su máximo representante en nuestro país en el neurólogo experto en migraña Arturo Goicoechea.

Artuto Goicoechea





EJERCICIOS PARA LA ESTABILIDAD LUMBAR SEGÚN S.MCGILL

Stuart McGill es un experto en biomecánica de la columna vertebral en la univesidad de Waterloo en Canadá y trabaja con deportistas de élite de todo el mundo solucionando sus problemas de espalda. Es autor de varios libros sobre la rehabilitación de las lesiones lumbares y es uno de los autores más prolíficos y citados sobre columna vertebral.

Destaca en su trabajo la realización de modelos virtuales para analizar la estabilidad de la columna durante el movimiento y la función de cada uno de los músculos que la rodean, y la investigación sobre qué movimientos y posturas ponen en riesgo los discos intervertebrales en las actividades diarias de los pacientes. Recomienda en esos casos eliminarlos o reducirlos temporalmente hasta que se recupera la estabilidad lumbar

En ese sentido, ha demostrado en pruebas de laboratorio que la flexión del tronco (doblarse hacia adelante) es el movimiento que más degenera los discos. Con ello corrobora las ideas de Kramer, Nolan y McKenzie (de hecho recomienda algunos de los ejercicios de MDT McKenzie en sus libros).

Su enfoque para el tratamiento del dolor lumbar crónico es que, según ha corroborado con sus investigaciones, todos los músculos del tronco son importantes para la estabilidad, sin que prime en importancia uno sobre otro. Por ello trabaja enseñando ejercicios que fomentan la cocontración de los músculos estabilizadores. Esto confronta con otras escuelas de pensamiento dentro de la fisioterapia (la gimnasia abdominal hipopresiva de M. Caufriez y Pitchard o los  más recientes ejercicios de Kinetic Control de Comerford y Mottram) que dan más importancia al trabajo de algún músculo en concreto, en especial el músculo transverso abdominal.

Además los ejercicios que recomienda para personas que no sean deportistas de élite, se basan más en trabajar la resistencia de los estabilizadores que en ganar mucha fuerza. Su razonamiento al respecto es que la fuerza necesaria para que los músculos estabilizadores cumplan su misión no es más que entre un 10-20% de la contracción máxima voluntaria y que, por tanto, no debería ser necesario fortalecerlos mediante ejercicios de alta intensidad. Sin embargo sí lo recomienda en deportistas ya que necesitan más estabilidad a nivel de competición.

A continuación un vídeo donde el profesor McGill explica algún ejercicios para estabilizar la columna de  forma saludable, sin flexionar la columna lumbar (como se hace en los ejercicios abdominales clásicos o con pelotas de fitball)

BICICLETA Y DOLOR DE ESPALDA

Dicen que "las bicicletas son para el verano" pero, desgraciadamente demasiado tiempo sentado en la bici no es muy bueno para nuestras espaldas. La postura sobre la bici, sobretodo la de carrera o carretera no solo implica un aumento de la curva cifótica torácica (la "chepa" del ciclista) sino que también provoca que se borre la lordosis lumbar al flexionar la zona lumbar.

Postura encorvada en la bicicleta

Dicha flexión lumbar mantenida provoca un  desplazamiento del material acuoso del núcleo de los discos lumbares hacia atrás, aumentando de la presión intradiscal hasta un 80% y deformando la parte posterior de los anillos discales. Con el paso del tiempo esta deformación acaba agrietando las paredes del anillo rompiéndolo y provocando la aparición de protrusiones o hernias discales.

Por ello es importante para las personas que practican muchas horas de bicicleta que realicen inmediatamente antes y después ejercicios de extensión lumbar (Como los del método MDT McKenzie), o bien de pie o bien tumbados (en un banco o similar) para prevenir y revertir el efecto nocivo de la flexión lumbar mantenida.

Extensión lumbar de pie

En aquellas personas que ya tienen degeneración discal e inestabilidad lumbar, deberían ajustar la bicicleta para disminuir la flexión lumbar lo máximo posible y, además de los movimientos antes y después, durante la propia actividad, cada hora que estén sentados en la bici (o cuando empiece a molestar la espalda si ocurre antes de la hora)  deberían hacer los movimientos de extensión lumbar sentados para mantener lo más controlada posible la presión intradiscal y el dolor que provoca.

Extensíón lumbar sentada- Buena postura

Flexíón lumbar sentada- Mala postura

La inestabilidad provocada por los problemas discales también puede generar dolor como consecuencia de los baches, saltos y rebotes repetitivos de las actividades de bici de montaña. Hay que recordar que la función principal de los discos intervertebrales es la amortiguación durante los movimientos. Por ello vale la pena invertir en unos buenos amortiguadores, tanto en la bicicleta, como sobretodo en unos músculos estabilizadores espinales lo más fuertes y resistentes posible.

Además el pedaleo tiene un efecto negativo ya que tiende a acortar el músculo Psoas, el principal flexor de la cadera,  y acortar y volver más rígidos los músculos isquiotibiales (de la parte posterior de la pierna), generando a su vez tensión en la parte posterior de la pelvis. Todo esto contribuye a  aumentar la flexión lumbar y perpetuar el dolor, por lo que en los ciclistas es muy importante elastificar estirando con regularidad ambos grupos musculares

Músculo Psoas Iliaco

 

Estiramiento Isquiotibiales



Estiramiento Psoas





PRESENTACIÓN ESCUELA DE ESPALDA LUMBARES

Esta presentación resume los ejercicios y explicaciones realizados en nuestras sesiones grupales de Escuela de espalda-lumbares para nuestros pacientes. Nuestro enfoque está basado en las evidencias científicas actuales, con ejercicios basados en los diseñados por Stuart McGill, Robin McKenzie y otros expertos, descartando creencias y pensamientos irracionales que suelen provocar conductas de miedo y evitación en nuestros pacientes.

En ellas explicamos de forma resumida las causas más comunes del dolor lumbociático, mostrando cómo y por qué se degeneran los discos lumbares. Además, enseñamos ejercicios sencillos, de fácil aplicación a lo largo de las actividades diarias, que consiguen mejorar la postura, el funcionamiento de los discos y la estabilidad lumbar de forma activa.

Escuela de espalda

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Cómo colocarse correctamente un rodillo lumbar McKenzie

Por petición popular colgamos en el blog las instrucciones para los pacientes que estén utilizando por recomendación nuestra los rodillos McKenzie y tengan dudas sobre cómo utilizarlos.

 Instrucciones pinchando aquí

¿Nuevo paradigma en el tratamiento del dolor crónico?

Acaba de celebrarse en Valencia el 2º congreso internacional organizado por la  Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Ha sido todo un éxito, el segundo congreso con más presencia de los organizados hasta ahora en España y el que más repercusión ha tenido en las redes sociales.

Lo más leído en twitter y demás al respecto, se puede resumir en que, el enfoque del tratamiento en los pacientes con dolor crónico debe cambiar. Hay un nuevo paradigma.

Hasta ahora los fisioterapuetas y demás clínicos se centraban en tratar el tejido que consideraban fuente del dolor, sin embargo cada vez más evidencias científicas demuestran que en muchos de esos pacientes existe una sensibilización central. Esto implica cambios en las neuronas del sistema nervioso central (médula y cerebro) que interpretan como dolor algo que antes se percibía como un estímulo normal.

El tratamiento para estos problemas que persisten aunque el tejido originalmente lesionado ya esté curado tiene más que ver con la terapia psicológica conductista que con manipulaciones, ultrasonidos, etc. Es decir, se basa en exponer al paciente de forma controlada a las situaciones  que provocan el dolor para ir poco a poco habituando al cerebro para que el dolor se reduzca paulatinamente.

La otra parte fundamental del tratamiento consiste en la pedagogía del dolor. Se ha demostrado que informar adecuadamente al paciente sobre el porqué de la sensibilización central y el dolor crónico, ayuda a reducir también los síntomas. Para ello existen muy buenos textos como el recientemente publicado en castellano Explicando el dolor, de Butler y Moseley.

Esto que nos suena tan novedoso en España ya se emplea desde hace algún tiempo en otros países. De hecho el programa europeo CostB13 para la coherencia en el tratamiento para la lumbalgia (publicado en 2005) ya lo menciona como tratamiento efectivo para el dolor crónico.

A medida que se producen nuevos descubrimientos en neurociencia este enfoque de tratamiento cobra más y más fuerza. Así se da cada vez más importancia a los factores psicosociales como la depresión, el estrés, la pasividad o las conductas de evitación de movimientos (lo que se conoce como banderas amarillas) en lo referente al pronóstico de la posible cronificación de la lesión en los pacientes.

Sin embargo algunos prestigiosos investigadores tienen una opinión diferente que cabe tener en cuenta.

Desde su punto de vista, al dejar de lado la respuesta del tejido y obtar por el cerebro, podemos pasar por alto a muchos pacientes que mejorarían con un enfoque de tratamiento mecánico correcto. Así, Stuart McGill, en su libro Low Back Disorders (2007, Human kinetics) explica con un caso práctico cómo al eliminar los factores mecánicos irritantes y realizar un programa de ejercicios de estabilización adecuados, la paciente mejoró, a pesar de tener un montón de banderas amarillas en su contra.

Otros autores como R. McKenzie y S.May, en sus libros citan numerosos estudios que han demostrado una disminución significativa de los síntomas en pacientes con dolor crónico lumbar, tras seguir el tratamiento adecuado mediante movimientos en una determinada dirección tras una evaluación mecánica correcta.

Ron Donelson en  Rapidly Reversible Back Pain, argumenta al respecto que sería necesario agotar las vías de tratamiento mecánico antes de pensar en alternativas, ya que según algunos estudios citados, hasta un 50%(!)de los pacientes con dolor lumbar crónico responden con centralización y mejoría sintomática al tratamiento con un fisioterapeuta formado adecuadamente en el método McKenzie.

En el instituto de columna compartimos este último enfoque. Muchos de nuestros pacientes con dolor crónico responden positivamente a la evaluación y terapia mecánicas (tanto McKenzie como Potenciación Muscular Selectiva), pero siempre es necesario complementarlo con una buena cantidad de información-pedagogía sobre su dolor y la necesidad de volver paulatinamente a sus actividades funcionales, dejando atrás actitudes basadas en el miedo y la evitación.